甲状腺结节是内分泌科的常见病及多发病，近年来随着社会发展及生活节奏的加快，甲状腺结节发病率显著上升[1]。而通过中医药干预治疗能够有效缩小甲状腺结节[2-4]。小金胶囊源自清代王洪绪所著的《外科证治全生集》，作为通过现代生物技术将古方研发运用而成的新型制剂，具有化瘀通络散结之效。其组方深含“消法”之意，能够使结于颈前的有形之邪渐消缓散，故在治疗甲状腺结节方面多有不错的疗效。

1 分类综述

1.1 甲状腺结节的西医研究 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常增生所引起的散在病变[5]。现代医学对甲状腺结节的病因及发病机制尚不明确，一般认为与碘摄入异常、环境因素、自身免疫、遗传等因素以及与甲状腺激素、细胞因子水平有关。其发病机理普遍认为是由各种因素引起垂体促甲状腺激素(Thyroid Stimulating Hormone，TSH)分泌增加，TSH不断刺激甲状腺而使甲状腺反复或持续增长导致甲状腺不均匀增大或结节样病变有关[6]。虽然超声检查是确定甲状腺结节简便而重要的手段，但触诊能触及到的结节，超声检查却未能证实，也不能诊断为甲状腺结节[7]。另外，鉴别甲状腺结节的良恶性至关重要，恶性甲状腺结节以甲状腺癌为主，其发病率为5%～15%[8]，手术是治疗的有效措施；良性甲状腺结节以随访观察为主，必要时可行TSH抑制治疗、手术及放射性碘治疗[8]。大量研究均表明，左旋甲状腺素治疗结节性甲状腺肿虽然在缩小结节方面有一定作用，但往往疗效不够稳定，且不良反应发生率较高；手术治疗影响患者外部美观，其风险高且并发症多；放射性碘治疗能够不同程度上导致患者出现甲减，不利于患者的远期预后。

1.2 甲状腺结节的中医研究 随着甲状腺结节的发病率日益增加，越来越多的患者寻求中医药治疗。甲状腺结节广义上属于中医学“瘿病”的范畴，宋代·陈无择[9]在《三因极一病证方论》提出“五瘿”的概念，并对其特点进行了描述：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”。其中，甲状腺结节多归属于肉瘿或者石瘿的范畴。

究其病因为正气不足，所谓“正气存内，邪不可干”，言明由于先天禀赋不足或因后天失养所致正气亏虚，内外相引而发为本病；情志失调是引发该病的诱因，《外科精义》认为“喜怒不节，忧思过度，调摄失宜，以致气滞血凝，而成瘿瘤”。陈实功在《外科正宗.瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，言明本病主要由气、痰、瘀壅结而成。由此可见气滞、痰凝、血瘀是瘿病的基本病机。痰、瘀等病邪既是病理产物也是致病因素，日久入络，形成有形之邪，结于颈前。

乳腺纤维瘤是青年女性最常见的肿瘤，大多可以自己触摸到，常表现为单侧或双侧乳腺内单发孤立的、多发散在或多发融合成团的肿物，圆形、椭圆形或分叶状，边界清楚，表面光滑，质地韧，活动度大，是一种良性疾病，在孕期一般变化不大，可以观察，哺乳期过后手术切除。

黄志军[22]等人在应用斑马鱼模型研究小金胶囊抗肿瘤作用中发现小金胶囊能诱导细胞凋亡，抑制MCF-7移植瘤生长和新血管形成，具有潜在的抗肿瘤作用。并且有研究结果显示小金胶囊中的单味药也具有不同机制的抗肿瘤作用，能够诱导细胞的凋亡及抑制炎性反应因子的表达。故小金胶囊是否在缩小甲状腺结节的同时能够预防其恶化，这值得进行进一步的研究。

故在参考《外科正宗》在治疗瘿病的主要治法中提出“行散气血、行痰顺气、活血散坚”和李军等人指出以软坚散结之法治疗甲状腺结节[18]，以及对多数医家在针对甲状腺结节病因病机、处方用药规律的分析中不难看出，中医“消法”始终贯穿于瘿病治疗的始末。

金国梁[16]认为痰凝气滞血瘀搏结于颈部为甲状腺结节的病机，可在半夏厚朴汤基础上酌加化痰散结的浙贝母、猫爪草，软坚散结的生牡蛎、夏枯草、天葵子，活血化瘀的莪术，拟定为治疗甲状腺结节的基本方，若瘀血重者可加破血逐瘀的炮穿山甲，若痰浊内阻严重者加胆南星、黄芩，结节明显者加软坚散结的皂角刺、山慈菇。

陈如泉教授[17]认为“瘿病多痰瘀”，痰瘀可存在于瘿病的某一时期或整个疾病过程，需要分清先后及主次关系，辨别其是偏瘀血、偏痰结、兼夹虚实、寒热不同，加以区别，并提出了“痰瘀辨治甲状腺病十法”。

1.3 消法的中医概述 “消法”作为中医八法之一,属中医辨治瘿病的常见方法，最早见于《黄帝内经》。所谓“坚者消之”“客者除之”“结者散之”“留者攻之”“有余折之”，“消、除、散、攻、折”都是指消法而言。张仲景开创了消法在临床实践中的运用，如消痰开结，活血化瘀等治疗治法。后世医家进一步丰富了消法的适用范围，陈实功根据痈疽疮疡整个过程中邪正消长的趋势，制定“消”“托”“补”三大常法及使用原则。王洪旭也强调在外科治疗中“消法”的重要性，可以认为，中医外科中“消”“托”“补”三大治法总则，尤以“消”法为首要大法。清代程钟龄在总结前人的基础上将中医治法明确归类为八法，在《医学心悟·医门八法》中指出：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。首次对消法做了归纳和总结，指出“消”的内涵和应用[13]。消含有消散和消削的意义，即运用具有消散或消削作用的药物，针对由于气、血、痰、食、水、虫等所结成的有形之邪，使之渐消缓散，以达到驱邪而不伤正的目的[14]。根据其消法的内涵，现代医家已将其广泛应用于疮疡、子宫肌瘤、乳腺结节、非酒精性脂肪性肝病等疾病中，并多有不错疗效。

王旭[15]认为甲状腺结节多是因为痰热瘀毒，壅结颈前，采用化痰清热、破瘀散结、消痰除瘤为法，并自拟消瘿散结汤治疗甲状腺结节。

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相较于西医治疗甲状腺结节，中医药在辨治瘿病方面历史悠久。其中，《千金要方》及《外台秘要》记载了多个治疗瘿病的方剂，晋代葛洪《肘后备急方》载“海藻酒”首先用昆布、海藻治疗瘿病，《本草纲目》言黄药子“凉血降火，消瘿解毒”，《神农本草经》记载：“海藻，味苦，性寒。主治瘿瘤结气，颈核肿大，可破结散气”。在对甲状腺结节的用药规律进行分析发现夏枯草及浙贝母临床应用广泛，《神农本草经》记载，夏枯草，主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮、破瘕、散瘿结气；浙贝母清热化痰，散结消痈[10]。在针对甲状腺结节的中药复方用药规律中发现目前对于甲状腺结节的治疗在理气化痰、消瘿散结的基础上，注重了活血、祛瘀之法[11]。明代《外科正宗》记载”海藻玉壶汤”治疗该病，以“化痰软坚”，“消瘿散结”为治疗原则。陈如泉教授指出痰湿和瘀血在结节性甲状腺肿的发病中占有重要地位，提出“疏风散结”“解毒散结”“化痰散结”“理气散结”“活血散结”“温阳散结”“养阴散结”“益气散结”“利水散结”等方法治疗结节性甲状腺肿[12]。冶岱蔚[2]等人的研究中发现消瘿散结膏能够有效缩小甲状腺结节且对甲状腺功能无明显影响，中医辨证甲状腺结节有效率高。熊鹏、沈华萍[3-4]等人的研究表明，在常规治疗甲状腺结节基础上加以中医辨证治疗能够有效缩小甲状腺结节直径并控制其恶变。由此可见，中医药在治疗甲状腺结节方面应用甚广且多具有不错的疗效。

鼻咽癌是主要发生于鼻咽腔侧壁及顶部的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均高居耳鼻咽喉癌症之首，由于该疾病早期阶段时症状不明显，故多数患者确诊时已处于中晚期阶段[1-2]。尽管鼻咽癌为放疗敏感肿瘤，但对于部分局部中晚期患者而言，仅采用放射治疗的效果较差，且易出现远处转移及局部复发，故临床常采用放疗同步化疗作为中晚期鼻咽癌的标准治疗模式[3-4]。研究结果表明，采用新辅助化疗诱导治疗后再进行同期放化疗，能够进一步提高治疗效果，延长患者生存时间[5]。为此，本研究探讨了紫杉醇+奈达铂新辅助化疗联合同期放化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床疗效，现将结果报告如下。

1.4.3 现代药理学研究 金捷[20]等人在对小金胶囊进行药效学试验中发现小金胶囊对二甲苯所致的小鼠耳炎有明显的抑制作用，对角叉菜胶所致的大鼠足跖肿胀具有明显的治疗作用，提示小金胶囊具有抗炎作用；在镇痛方面，小金胶囊对醋酸和甲醛所致的小鼠疼痛均有明显的对抗作用。并有研究显示小金胶囊能够调节内分泌,改善微循环,能控制结节的生长,并使其逐渐软化、缩小和消失[21]。

1.4.1 处方来源 小金胶囊(健民药业集团股份有限公司，国药准字Z10970132)是由清·王洪绪所著《外科证治全生集》中流注治法篇的小金丹发展而来，具有易崩解、起效快、服用方便、不良反应少的特点[19]。书籍中记载“此症色白肿痛，毒发阴分……内未成脓，以二陈汤加阳和汤同煎，数服全消，消后接服小金丹七丸，杜其续发”。《外科证治全生集》中记载小金丹适应证广泛，在瘰疬治法篇中言及小儿瘰疬生于项间，日渐增大者，“每取小金丹一丸，陈酒冲服，盖暖取汗，服至消而止”。在贴骨疽治法中记载“患在环跳穴……内服阳和汤，每日一剂……消后接服子龙丸或小金丹，以杜患根”。在痘毒篇中记载：“其色白，更服凉药者，可以小金丹消之”。更有治疗小孩脱骨疽、患处色白的天蛇头病症、耳后锐毒其色白者可以小金丹服消、悬痈色白者亦可用之的记载。

1.4.2 处方方解 小金胶囊由人工麝香、木鳖子、制草乌、枫香脂、乳香(制)、没药(制)、五灵脂(醋炒)、当归(酒炒)、地龙、香墨10味药组成，具消肿散结、化瘀止痛之功。方中君药制草乌性热、味辛，宣通血脉，《药性论》曰其“通经络，利关节，寻蹊达径而直达病所”，《医学衷中参西录》言“热力减于附子，而宣通之力较优”；木鳖子，《神农本草经疏》称其为“除痈毒之要药”,《玉楸药解》言“恶疮乳痈，痔瘘瘿瘤，瘰疬粉刺之症”；枫香脂、五灵脂活血化瘀、解毒生肌；乳香气香窜，味淡，故散透窍以理气；没药气则淡薄，味则辛而微酸，故散化瘀以理血。二药其性皆微温，并用为宣通脏腑流通经络之要药；《医学衷中参西录》言及当归味甘微辛，气香，液浓，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归，生新兼能化瘀，故能治周身麻痹、肢体疼痛、疮疡肿痛。以上六味药共为臣药，共助活血止痛之功。麝香，味辛,性温,芳香走窜，具有活血通经,消肿止痛之功，《药性论》认为其“能蚀一切痈疮脓”；地龙性善走窜，长于通行经络以化其瘀，在《得配本草》中言其能引药直达病所，二药共为佐药；香墨色黑入血，消肿化痰，为使药。诸药合用，共奏化瘀通络散结之功，使气血畅行、邪毒外出、坚结消散。

1.4 小金胶囊(规格0.35 g/粒)相关研究

学科教材是课堂教学的主要依据与参照点，当前新教材的投放使用呼吁教学手段的变化与革新。基于核心素养对学生发展的要求，小学语文识字教学还应从以下方面进行相应变革以适应教学改革新方向。

面对两个阶段教育存在的差异，为了让孩子顺利过渡，幼儿园一般会在大班对孩子进行幼小衔接教育。家园协作显得格外重要，家长要树立起正确的幼小衔接观念，具体体现在以下两个方面：

1.4.4 临床应用 中医外科一向推崇“消、托、补”三法,而王洪绪在此基础上更加注重消补,托法则较为谨慎。对于疽证疾病倡导阴疽初起当以消为主,主张使用辛温之品开腠理、温散寒痰,如创制阳和汤解寒凝、犀黄丸化瘀血、小金丹散痰结等[23]。结合王洪绪在《外科正治全生集》对于小金丹的诸多记载及小金丹的药物组成分析，可见由小金丹化裁而来的小金胶囊是基于“以消为贵”理论上创制的方剂，而结瘿一证多是因气滞、痰凝、血瘀壅滞于颈前所致，故以小金胶囊行气散结，化瘀通络，在针对甲状腺结节的治疗多有不错疗效。

1.4.4.1 典型病例 某，女，56岁，2018年12月25日因“发现颈前肿大1月余”来本院初诊，患者诉颈前肿大，伴有咽喉部异物感，咽痒，咽部有痰，情绪抑郁，无心慌、汗出、体质量减轻、声音嘶哑等症状，饮食尚可，二便调。查甲状腺彩超：甲状腺右侧叶结节大小约1.1 cm×0.6 cm，甲状腺功能及抗体正常。舌质黯淡，苔白，脉弦。中医诊断为结瘿病，气滞痰凝证，西医诊断为甲状腺结节。处方以小金胶囊(健民药业集团股份有限公司，国药准字Z10970132)，3片/次，2次/d，规律服用小金胶囊3月后患者自觉颈前肿大较前减轻，情绪及咽部不适缓解，复查彩超示：甲状腺右侧叶结节大小约0.83 cm×0.4 cm。

1.4.4.2 临床疗效观察 江雅薇[24]等人在进行小金胶囊治疗甲状腺结节的临床研究中将80例甲状腺结节患者随机分成对照组及观察组，分别给予优甲乐及小金胶囊口服治疗。2组连续治疗3个月后观察治疗前后有效率及甲状腺功能的变化，研究结果显示：观察组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗后FT3、FT4无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。陈立财[25]选取90例甲状腺结节的患者将其随机分为观察组46例和对照组44例。对照组给予常规西药治疗，观察组在此基础上联合小金胶囊治疗6个月，结果显示观察组治疗总有效率为80.43%，高于对照组的54.55%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后TSH水平均有效降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。李彬[26]等人将189例甲状腺功能正常的甲状腺结节患者随机分成优甲乐组64例、小金胶囊组65例和联合组60例，疗程为6个月,比较3组的治疗疗效及其不良反应。结果显示小金胶囊联合优甲乐组总有效率高于单纯使用小金胶囊或者优甲乐组，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组均无明显不良反应发生。任意[27]等人在观察小金胶囊联合小剂量左旋甲状腺素钠片对甲状腺结节患者甲状腺功能的影响中发现小金胶囊联合小剂量左甲状腺素钠片治疗甲状腺结节的效果明显，且有利于改善患者甲状腺功能，对患者的预后具有重要意义。

2 小结

综上所述，瘿结一症多病程日久，若长期服用汤药多损伤其脾胃及影响其生活，深含“消法”之意的小金胶囊作为新型制剂为患者长期服药提供了更简便的方式，提高了患者的依从性，值得临床推广和运用。

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